Usługi reprograficzne - zamówienie elektroniczne /
Reprographic Services - electronic order

Ceny kopii według REGULAMINU ŚWIADCZENIA USŁUG ARCHIWALNYCH / Prices according to the RULES AND TERMS OF ARCHIVAL SERVICES

Nazwisko i imię zamawiającego* / Full name (please start with surname)*:


Dokładny adres** / Full address**

Kraj** / Country**:


Miasto i kod pocztowy** / Postal code, city**:


Ulica, nr domu, nr mieszkania** / Street address**:


**Obowiązkowe w przypadku wyboru dostawy pocztą / **Obligatory if postal delivery is needed

Numer telefonu / Phone number:


Adres e-mail* / E-mail address*:


Adres e-mail (powtórzenie kontrolne)* / E-mail address (verification)*:



Nazwa zespołu (zbioru) archiwalnego* / Name of the fonds or the collection*




Sygnatura jednostki archiwalnej* / Reference number of archival unit*:
Proszę wpisać tylko jedną sygnaturę / Please write on only one reference number


Karty/strony* / Folio/page numbers*:
do 40 znaków / up to 40 characters


Rodzaj reprodukcji* / Type of reproduction*:


wydruk z oryginału / printout from the original:
    
    
    
    
wydruk z mikrofilmu / printout from the microfilm or copy of already existing scan:
    
    

Sposób odbioru* / Method of delivery*:




Aby otrzymać fakturę, proszę podać dane / If the invoice is needed, please fill in:


Nazwisko i imię zamawiającego i/lub instytucja / Full name and/or the institution:


Kraj / Country:


Miasto i kod pocztowy / Postal code, city:


Ulica, nr domu, nr mieszkania / Street address:


NIP/REGON (dla instytucji) / Taxpayer Identification Number/National Business Registry Number (for institution):



Uwagi / Notes:




Pola oznaczone gwiazdką (*) są obowiązkowe. / Fields marked with the star (*) are obligatory.